L’assurance obligatoire des soins (AOS), également appelée assurance de base, couvre les prestations de base légales en cas de maladie, d’accident et de grossesse. Elle est obligatoire pour toute personne domiciliée en Suisse.

Les prestations prises en charge par l’assurance de base sont identiques pour chaque assuré dans l’ensemble de la Suisse, quel que soit l’assureur. Les caisses-maladie sont obligées d’affilier à l’assurance de base toute personne qui en fait la demande.

L’assurance-maladie de base offre une couverture très complète aux assurés. Cependant, certaines prestations ne sont pas prises en charge par l’assurance de base. Elles peuvent en revanche être couvertes par les assurances complémentaires.

L’assurance-maladie de base avec assurance-accidents (ou risque accidents) couvre les coûts des soins en cas de maladie et d’accident. En cas d’accident, l’assuré peut bénéficier de soins et d’un séjour en division commune, dans l’hôpital de son choix. Comme dans un cas de maladie, l’assuré devra payer une participation aux frais pour les prestations médicales liées à son accident.

Si un assuré travaille au moins huit heures par semaine pour un même employeur, il est automatiquement couvert contre les accidents professionnels et non professionnels. Dans ce cas-là, il faut supprimer le risque accident de l’assurance de base obligatoire, pour éviter un paiement à double.

Plus de détails sur l’assurance-accidents.

En Suisse, il existe près d’une centaine de caisses-maladie agréées. Concordia, Visana, Assura, Groupe Mutuel ou Swica figurent parmi les plus assureurs-maladie les plus importants, en termes de nombre d’assurés (avec, par exemple, près d’un million d’assurés pour Assura).

Les prestations de l’assurance de base restent les mêmes dans chaque caisse-maladie. Les différences se situent au niveau du montant des primes et des modèles alternatifs proposés.
En revanche, les assurances complémentaires varient d’une caisse-maladie à l’autre (en matière de prestations, de primes et de restrictions vis-à-vis des clients).

Initié dans plusieurs pays (Etats-Unis et Canada notamment), le projet «Choosing wisely» («Choisir avec sagesse» en français) vise à engager une réflexion et un dialogue au sujet de la pertinence des examens et des traitements médicaux.

Une partie non négligeable des traitements et des examens effectués sont superflus. Cette surmédicalisation entraîne une hausse des coûts, un temps d’attente plus long pour les patients qui ont besoin d’une consultation, et parfois même des préjudices pour la santé.

Les initiatives «Choosing wisely» visent à diffuser des recommandations pour une utilisation pertinente des ressources en matière de santé. En Suisse également, des projets voient le jour pour tendre à une médecine plus judicieuse et juguler l’escalade des coûts de la santé.

Plus d’informations sur le Choosing wisely.

Dans le cadre de l’assurance-maladie, les fournisseurs de prestations désignent les acteurs de la santé, dont les services sont remboursés par les assureurs. Il s’agit, par exemple, des médecins, des pharmaciens, des physiothérapeutes, des chiropraticiens, des sages-femmes, des logopédistes-orthophonistes, des ergothérapeutes, des laboratoires, des hôpitaux, des établissements médico-sociaux, des maisons de naissance, des entreprises de transport et de sauvetage, etc. (pour la liste complète, voir LAMal, article. 35).

Lorsqu’ils engendrent des frais médicaux (médecin, hôpital, médicaments, etc.), les assurés doivent payer de leur poche un certain montant, avant que leur assureur ne prenne le relais. La somme que l’assuré doit prendre en charge par année civile (avant que l’assureur ne commence à rembourser) s’appelle la franchise. Au début de chaque année civile, les comptes sont remis à zéro.

Chaque assuré peut choisir la franchise qui lui convient le mieux. La franchise minimale est fixée à CHF 300 pour un adulte (dès 19 ans) et à CHF 0 pour un enfant. La franchise maximale s’élève à CHF 2500 pour un adulte et à CHF 600 pour un enfant. En principe, une franchise élevée va de pair avec des primes moins chers (voir les astuces pour bien choisir sa franchise).

Lorsque les frais médicaux engagés dans l’année atteignent le montant de la franchise, la caisse-maladie prend en charge le 90% des coûts restants. 10% reste à la charge de l’assuré: il s’agit de la quote-part.

En cas de maternité, aucune franchise n’est due (sauf si certaines complications surviennent). Il en va de même pour les accidents (y compris non professionnels), si le travailleur est assuré contre les accidents via son employeur.

En cas de changement de caisse-maladie en cours d’année, le nouvel assureur prend en compte la franchise et la quote-part déjà payées depuis le début de l’année, auprès de la première caisse-maladie.

Un générique est une molécule pharmaceutique commercialisée par un autre laboratoire que celui qui l’a découverte, suite à l’expiration de son brevet d’exploitation. Le médicament générique possède les mêmes propriétés que le médicament original. Cependant, il peut contenir d’autres excipients (toute substance autre que le principe actif) et être présenté sous une forme différente que ceux du médicament d’origine. Si le nom diffère, son action curative est identique. Le développement des médicaments génériques permet la réduction des coûts liés à la santé.

HMO (acronyme de Health Maintenance Organization, en français «organisation pour le maintien en bonne santé») désigne un modèle d’assurance alternatif de l’assurance de base.

Dans le cadre du modèle HMO, les assurés s’engagent à toujours se rendre en premier lieu dans un centre HMO déterminé à l’avance. Le choix du médecin étant restreint, les assurés qui optent pour ce modèle bénéficient d’un rabais de prime.

Plus d’informations sur les modèles de l’assurance de base.

www.hostofinder.ch est la première plateforme complète de comparaison des hôpitaux en Suisse. Les assurés peuvent se renseigner de manière simple et exhaustive sur la qualité des soins prodigués dans chaque hôpital (public comme privé) et sur la satisfaction des patients. Orientée utilisateur, cette plateforme aide à choisir un hôpital avec pertinence et objectivité. Le taux de mortalité, ainsi que la fréquence des chutes, des escarres et des infections de plaies sont autant de critères abordés. Sans cesse actualisée, cette plateforme contribue à la transparence en matière d’offres hospitalières.

La loi fédérale sur l’assurance-maladie (LAMal) régit les dispositions relatives à l’assurance-maladie de base; elle repose sur le principe de solidarité entre les personnes en bonne santé et les personnes malades. Son ambition principale: garantir l’accès à des soins de qualité à toute personne vivant en Suisse, en veillant à la maîtrise des coûts du système. Elle a été formulée de manière à ce que les prestations de l’assurance de base soient identiques auprès de toutes les caisses-maladie.

Quelques éléments-clés de la nouvelle LAMal:

• Le libre choix de la caisse-maladie
• L’obligation de souscrire une assurance-maladie de base pour toute personne vivant en Suisse
• Au sein d’une caisse-maladie, les mêmes montants de primes pour l’ensemble des assurés d’une région définie
• Le principe de compensation des risques entre caisses-maladie

Le terme «maladie» désigne toute atteinte à la santé (physique ou mentale) qui ne résulte pas d’un accident et qui exige un examen ou un traitement médical, et/ou qui provoque une incapacité de travail.

Dans le jargon de l’assurance-maladie, la maternité comprend la grossesse et l’accouchement, ainsi que la période de récupération qui s’ensuit pour la mère. Les prestations de maternité définies par la LAMal ne sont pas soumises à la participation aux coûts.

Le modèle «Médecin de famille» est un modèle d’assurance alternatif de l’assurance de base. Plus économique, il induit une restriction au niveau du choix du médecin. L’assuré est tenu de consulter en premier lieu son médecin de famille (à savoir le médecin généraliste de référence qu’il a choisi), qui l’orientera au besoin vers un spécialiste.

Plus d’informations sur les modèles de l’assurance de base.

Bien qu’il s’agisse de médicaments scientifiquement éprouvés, les médicaments hors liste ne sont pas remboursés par les assureurs pour diverses raisons – par exemple parce qu’ils ne sont pas économiques.

En Suisse, la loi prévoit que l’assuré participe aux frais médicaux (médecin, hôpital, médicaments), dans le cadre de l’assurance de base.

La participation se divise en 3 points:

La franchise

Le montant payé par l’assuré, avant que son assureur ne prenne le relais (CHF 300 pour un adulte, CHF 0 pour un enfant).

voir franchise

Quote-part

Dès que les frais de santé engendrés par un assuré atteignent montant de la franchise, l’assureur prend le relai pour rembourser les prestataires de soin. Cependant, l’assuré continue à payer 10% des factures : cette participation est appelée la quote-part.

voir quote-part

Participation aux frais hospitaliers

Lors d’un séjour à l’hôpital, l’assurance de base couvre les frais de traitement ainsi que les frais de séjour (hébergement et repas). Etant donné qu’un patient a moins de frais personnels à l’hôpital qu’à domicile, la loi sur l’assurance-maladie impose une participation aux frais de séjour hospitalier. Tous les assurés dès 26 ans doivent payer une contribution de CHF 15 par jour. Les enfants et les jeunes adultes de moins de 26 ans encore en formation, ainsi que les femmes dans un cas «maternité», sont exemptés de cette participation.

La prime est la somme versée (en principe mensuellement) par l’assuré à sa caisse-maladie. Chaque année, les caisses-maladie fixent le montant des primes pour assurer un équilibre général entre les dépenses escomptées et les rentrées d’argent (primes payées par les assurés). Les assureurs peuvent également moduler les primes en fonction des régions et des cantons.

En principe, une franchise élevée va de pair avec des primes moins chers, et inversément.

Lorsque les dépenses de santé dépassent le montant de la franchise, l’assurance-maladie prend le relais pour rembourser les prestataires. Cependant, 10% des coûts restent à la charge de l’assuré (l’assureur remboursant les 90%). Cette participation aux coûts est appelée la quote-part.

Le montant maximum annuel représenté par la quote-part ne peut pas dépasser CHF 700 pour les adultes et CHF 350 pour les enfants. A partir de ces seuils, l’assureur prend en charge 100% des coûts.

En Suisse, tout assuré dont le revenu annuel imposable se situe en-dessous d’un certain seuil (fixé par le canton) peut bénéficier d’une réduction de prime, communément appelée «subsides» (plus de détails sur la RIP).

santésuisse est la principale organisation faîtière des assureurs-maladie; elle réunit 43 assureurs-maladie. Elle est à l’origine de l’action et de la plateforme www.parlons-assurance-maladie.ch.

L’association s’engage en faveur d’un système de santé libéral – dans l’intérêt des assurés et de tous ses membres, quelle que soit leur taille et leur organisation. L’objectif est de garantir, grâce à la concurrence, le libre choix, l’accès à des prestations de haute qualité et un bon rapport coût-utilité pour les assurés. Pour ce faire, santésuisse est prête à coopérer et à négocier avec les partenaires du système de santé.

www.santesuisse.ch

Pour réaliser ses objectifs en matière de protection du climat, la confédération prélève une taxe sur les combustibles fossiles, particulièrement polluants. Une partie des recettes de cette taxe est reversée à la population par le biais des assureurs-maladie, via une réduction des primes. Transparente et avantageuse, cette méthode de redistribution repose sur un accord entre santésuisse -l’association des caisses-maladie suisse-, et l’Office Fédéral de l’Environnement (OFEV).

Le tiers garant désigne un mode de remboursement des prestations: l’assuré règle lui-même ses factures (médicaments, médecins), les contrôle, les conserve, puis les envoie à son assureur – une fois la franchise atteinte – pour remboursement.

Après vérification des factures, la caisse-maladie remboursent l’assuré (par un virement sur son compte bancaire), sous déduction de la quote-part.

Avec le système du tiers garant, l’assuré conserve l’autonomie et le contrôle par rapport à ses frais de santé. Il peut également en retirer un bénéfice financier. Etant donné que l’assuré effectue une partie du travail administratif, les modèles fonctionnant avec le tiers garant sont en principe meilleur marché que les autres.

Le tiers payant désigne un mode de remboursement des prestations: l’assureur reçoit les factures des frais occasionnés par l’assuré et les paie directement. Il facture ensuite la quote-part aux assurés.

L’assuré n’a pas besoin d’avancer d’argent, par exemple à la pharmacie. Par ailleurs, il n’a pas de travail administratif à effectuer (contrôle et conservation des factures, envoi avec un formulaire une fois la franchise atteinte, etc.).

Notons que le système du tiers payant est appliqué quasi systématiquement dans le cadre des frais hospitaliers.

Dans le cadre des traitements ou des soins ambulatoires, les patients ne passent pas la nuit dans l’établissement qui les traite (contrairement aux traitements stationnaires).

Exemples de traitements ambulatoires:

• Passage aux urgences
• Consultation au sein d’une unité de l’hôpital
• Opération chirurgicale ou traitement de chirurgie permettant la sortie du patient le jour-même de son admission
• Consultation chez un médecin ou un spécialiste
• Thérapies chez un physiothérapeute (ou autre)
• Consultations chez un spécialiste
• Analyses de laboratoire
• Examens radiologiques

Etc.

Dans le cadre des traitements ou des soins ambulatoires, les patients passent la nuit dans l’établissement qui les traite (contrairement aux traitements ambulatoires).

Exemples de traitements stationnaires:

• Séjour en hôpital
• Séjour en clinique psychiatrique
• Séjour dans un EMS (établissement médico-social)
• Séjours en clinique de réadaptation