FAQ
Comment les primes sont-elles calculées ?
Les primes définies par une caisse pour une année doivent être calculées pour permettre le remboursement des frais de soins de cette même année. Ce procédé contraint les assureurs-maladie à tabler sur des pronostics (vu qu’ils ne connaîtront les coûts effectifs qu’à la fin de l’année).
Les assureurs établissent donc des prévisions relatives aux coûts à venir. Propre à chaque caisse, le calcul inclut différents paramètres, parmi lesquels :
- Les réserves de la caisse
- L’évolution des coûts médicaux attendue (liée aux nouvelles prestations, au prix des médicaments, aux nouvelles lois, etc.)
- Le nombre de nouveaux assurés
- Le type de risques que représentent ces nouveaux venus
Les assureurs-maladie doivent soumettre leurs propositions pour les primes de l'assurance de base à l’Office fédéral de la santé publique (OFSP) au 31 juillet de l'année en cours, en joignant les chiffres définitifs de l’année précédente, les prévisions pour l’année en cours, ainsi que le budget de l’année suivante.
Si, au cours d’une année, les primes encaissées sont supérieures aux coûts engendrés par les assurés, la caisse a la possibilité de compenser les primes l’année suivante. Dans tous les cas, chaque franc de primes sert à financer l’Assurance obligatoire des soins – qui ne peut faire l’objet d’aucun bénéfice.
Que couvrent les primes ?
Sur 100 francs de prime de l’assurance de base obligatoire (AOS) 95,2 francs couvrent les soins médicaux et seulement 4,8 sont dévolus à l’administration et la gestion des caisses maladie. Dans ces frais d’administration et de gestion sont compris tous les frais tels que salaires, prestations sociales, réserves, locaux, entretien, informatique, publicité, etc.
* Physiothérapie, chiropratique, ergothérapie, logopédie, bains thermaux, etc.
Pourquoi payons-nous des primes d’assurance-maladie?
Pour couvrir leurs assurés en cas de maladie, d’accident et de maternité, les caisses-maladie perçoivent des primes – payées en principe mensuellement par chaque assuré.
Grâce à l’argent perçu et aux réserves ainsi constituées, l’assurance de base peut prendre en charge les principaux soins médicaux occasionnés par les assurés.
Basé sur la solidarité, ce système permet à l’ensemble de la population d’accéder à un système de santé de haute qualité. Il évite que certaines personnes renoncent à des prestations, en raison de coûts trop élevés.
En 2015, l’assurance obligatoire des soins (AOS ou assurance de base) a remboursé des prestations médicales à hauteur de 30,1 milliards de francs, soit 304 francs en moyenne par assuré et par mois.
Quels examens gynécologiques préventifs sont pris en charge par l’assurance de base?
Lorsqu’une jeune femme va pour la première fois chez un gynécologue, l’assurance de base prend en charge l’examen de prévention (qui inclut un frottis). Le deuxième examen est également pris en charge, pour autant qu’il ait lieu l’année suivante. Par la suite, l’assurance de base rembourse un examen tous les trois ans – si les résultats sont normaux. Si les examens révèlent une pathologie, leur fréquence dépend de l’évaluation clinique.
Dans le cadre de ces examens préventifs, la franchise et la quote-part restent à la charge de la patiente.
A noter
De nombreuses assurances complémentaires participent aux coûts des examens gynécologiques de prévention, pendant les années «intermédiaires».
Que peut faire chaque assuré pour maintenir ses primes au niveau le plus bas, dans le cadre de l’assurance de base?
Plusieurs possibilités s’offrent aux assurés pour réaliser des économies avec l’assurance de base, notamment:
- Opter pour une franchise annuelle plus élevée;
- Choisir un modèle alternatif (Médecin de famille, HMO, etc.);
- Supprimer le risque accidents, si celui-ci est déjà couvert par l’employeur;
- Pour les revenus modestes: faire une demande de subside (ou RIP) auprès du canton de résidence;
- Suspendre son assurance-maladie, en cas de service militaire de plus de 60 jours;
- Souscrire à un modèle d'assurance avec bonus, offrant une réduction dès la 2e année – en cas de non-recours aux prestations.
Tous les assurés paient-ils les mêmes primes pour l’assurance de base?
La Loi fédérale sur le contrat d'assurance (LCA) prévoit que tous les assurés affiliés à une même caisse paient en principe les mêmes primes, indépendamment de leur âge, de leur sexe et de leur état de santé.
Exception à cette règle: les primes varient d’un canton à l’autre, et parfois d’une région à l’autre. Les assureurs-maladie ont le droit de créer jusqu’à trois régions de primes par canton. Ces différences de tarifs sont en corrélation avec les coûts de la santé, qui varient d’une région à l’autre. Plus les coûts de la santé générés dans un canton ou une région sont importants, plus les primes de l’assurance-maladie de base seront élevées.
En général, toutes les caisses-maladie offrent des rabais de primes aux enfants (0-18 ans). Les jeunes adultes (19-25 ans) profitent également de rabais de primes, qu’ils soient en formation professionnelle ou pas.
Pourquoi les primes de l’assurance de base augmentent-elles chaque année?
En Suisse, de nombreux facteurs contribuent à une hausse constante des coûts de la santé, parmi lesquels l’évolution démographique et les progrès de la technologie médicale. Or tant que les coûts de la santé continueront à augmenter, les hausses de primes resteront malheureusement la règle.
Il faut donc traiter le mal à la racine, auprès des principaux «générateurs de coûts» – à savoir les médecins, les hôpitaux, les médicaments et les soins à domicile. Les assurés – dont les exigences sont croissantes – ont également un rôle à jouer. Quant aux cantons, ils doivent prendre leurs responsabilités dans le cadre du financement des coûts de la santé.
Aujourd’hui, des mesures de corrections s’imposent pour réguler l’escalade des coûts de la santé. Parallèlement à ces mesures d’économies, les assureurs doivent imaginer de nouveaux modèles attractifs pour économiser (et donc réduire les primes), à l’instar des modèles Médecin de famille, HMO ou Telmed.
L’assurance-maladie de base rembourse-t-elle les médicaments achetés à l’étranger?
Dans le cadre de l’assurance de base, le principe de territorialité s’applique: les médicaments achetés à l’étranger ne sont donc pas pris en charge – sauf dans des cas d’urgence.
Comment les primes des assureurs-maladie sont-elles fixées?
Les assureurs-maladie sociaux (caisses-maladie qui offrent les prestations de l’assurance-maladie de base) ne sont pas des entreprises à but lucratif. Conformément à la loi, les recettes devraient couvrir les coûts chaque année.
Les revenus des assureurs-maladie proviennent pour l’essentiel des primes, dont le montant sera donc forcément conditionné par les principales dépenses. Plusieurs paramètres et prévisions rentrent dans le calcul des primes: les coûts médicaux, le montant des réserves, le nombre de nouveaux assurés, le profil de ces assurés (type de risques), etc.
Les assureurs-maladie ont l’obligation de remettre leurs propositions de primes à l’Office fédéral de la santé publique (OFSP) jusqu’au 31 juillet de chaque année. L’OFSP examine ces propositions au cours des mois d’août et de septembre, et annonce traditionnellement les augmentations de primes le premier vendredi d’octobre, dans le cadre d’une conférence de presse.
En tant qu’assuré, comment puis-je vérifier l’exactitude de la facture envoyée par mon médecin?
En général, les prestations fournies par les médecins sont facturées de manière appropriée. Cependant, le contrôle des factures effectués par les assureurs permet d’économiser chaque année près d’un milliard de francs (liés à des coûts injustifiés) !
En tant qu’assuré, vous participez directement à la lutte contre la hausse des coûts de la santé, en vérifiant scrupuleusement vos factures. Vous pouvez contrôler si les consultations mentionnées sont correctes, si les analyses facturées ont été effectuées ou si vous avez bien reçu les médicaments indiqués. Si vous constatez des irrégularités, n’hésitez pas à prendre contact avec votre médecin pour demander une vérification, voire une nouvelle facture.
Les factures des médecins ne donnent pas très envie de s’y plonger! Voici un explicatif pour les comprendre et percer tous leurs mystères.
Qu’est-ce que la taxe sur le CO2, et quel est son impact sur mes primes?
La taxe sur le CO2 est une taxe incitative prélevée sur les combustibles fossiles tels que le mazout ou le gaz naturel. Son objectif est d’encourager leur utilisation parcimonieuse, et de promouvoir les alternatives moins polluantes. Les deux tiers des recettes qu’elle génère sont reversés aux entreprises et aux particuliers, en fonction de leur participation respective. L’Office Fédéral de l’Environnement (OFEV) veille à ce que la part allouée à la population soit redistribuée par les assureurs-maladie, ce qui constitue un moyen simple et économique de toucher l’ensemble des personnes domiciliées en Suisse. En 2018, cette part s’élève à CHF 751 millions, soit 88.80.- par assuré. Le montant est identique pour tout le monde, et il est directement déduit de vos primes!
Qu’est-ce que l’assurance-accidents, et dans quels cas faut-il la payer?
L’assurance-accidents est une protection en cas d’accident, professionnel ou non, et de maladie professionnelle. Ses prestations couvrent les frais de traitement, ainsi que le versement d’indemnités journalières ou de rentes en cas d’incapacité à travailler.
L’assurance-accidents est obligatoire en Suisse. Cependant, si vous travaillez au moins huit heures par semaine pour un même employeur, vous êtes automatiquement assuré. C’est également le cas pour les bénéficiaires d’une indemnité de chômage, qui sont protégés par la SUVA.
En revanche, les personnes qui ne sont pas salariées, comme par exemple les femmes et les hommes au foyer, les enfants, les étudiants ou les retraités, ne sont pas automatiquement assurées. Elles doivent donc s’assurer contre les accidents dans le cadre de l’assurance-maladie obligatoire, ou opter pour une assurance privée.
Dans le cas où vous êtes salarié, vous pouvez donc supprimer la couverture accident de votre assurance de base, afin de ne pas la payer à double. Vous verrez votre prime réduite de près de 7%!
Qu’est-ce qu’un médicament générique, et en quoi diffère-t-il de la préparation originale?
Lorsque le brevet d’exploitation d’un médicament arrive à expiration, il devient possible de fabriquer son équivalent générique. Concrètement, un générique est un médicament dont le principe actif est rigoureusement identique à celui de l’original. Les autres substances sont susceptibles de varier, tout comme son nom et son emballage. Son action curative, en revanche, demeure strictement la même. La différence principale se situe au niveau du prix! En effet, les génériques sont en moyenne 25% moins cher que le médicament dont ils s’inspirent.
Les médicaments génériques sont un excellent moyen de réduire les coûts liés à la santé, et cela se répercute directement sur votre portefeuille! En effet, dans le cas où un générique est disponible sur le marché, la quote-part appliquée sur le médicament original correspondant passe de 10% à 20%. En d’autres termes, si vous optez pour l’original, le montant que vous devrez payer de votre poche sera plus élevé. N’hésitez pas à aborder le sujet avec votre médecin, notamment pour vous assurer qu’il n’existe pas d’équivalents génériques aux médicaments qu’il vous prescrit!