Réserves: assuré en cas de coûts durs

Comme la météo, l’économie peut être capricieuse. Les épidémies ne préviennent pas avant de frapper, et les prédictions ont leurs limites. Inutile de paniquer : votre caisse-maladie est parée à toutes les éventualités.

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En ces temps de hausses régulières des primes, la question des réserves des caisses-maladie est souvent un sujet polémique. L’occasion de lever certaines ambiguïtés, et de rappeler que ces excédents ne profitent pas aux assureurs. Au contraire, ils sont essentiels à la stabilité du système dans son ensemble, et garantissent en tout temps le remboursement des assurés.

Le devoir de réserve

L’obligation pour les caisses de disposer de réserves financières est fixée par la Loi fédérale sur la surveillance de l’assurance-maladie sociale (LSAMal). Celle-ci stipule que les assureurs doivent constituer des réserves suffisantes pour garantir leur solvabilité. Le niveau minimal de ces réserves est défini par le Conseil fédéral.

Concrètement, cela implique que les caisses-maladie doivent être en mesure de faire face aux dépenses de leurs assurés, y compris dans les scénarios les plus extrêmes. Qu’il s’agisse d’une pandémie ou d’une évolution économique négative, grâce à ses réserves, votre assureur aura les reins suffisamment solides pour couvrir vos frais médicaux.

Autre point essentiel, les caisses-maladies ont l’interdiction de s’endetter. Et ce, contrairement à d’autres assurances sociales comme l’assurance invalidité, qui a accumulé les déficits pendant des années, avant de les compenser en coupant dans ses prestations. Un argument supplémentaire pour affirmer le caractère crucial des réserves.

Test de solvabilité

Pour déterminer si un assureur dispose de réserves suffisantes, celui-ci doit passer le test de solvabilité LAMal, basé sur le calcul des risques. Il est similaire au test utilisé par la FINMA pour évaluer les assureurs privés, et adapté aux spécificités de l’assurance-maladie obligatoire. Il prend en compte des critères tels que les risques liés aux marchés financiers, mais également à des situations particulières, comme l’apparition d’une pandémie. Vous pouvez trouver davantage de détails au sujet de ces calculs sur le site web de la Confédération.

Concrètement, les réserves des assureurs-maladie correspondent à environ deux à trois primes mensuelles par assuré. En d’autres termes, si toute la population cessait brutalement de payer ses primes, les caisses-maladie seraient en mesure de faire face à leurs dépenses pendant deux à trois mois.

Et en cas d’excédents ?

Lorsqu’un assureur a constitué un excédent de réserves, et se situe au-delà du montant minimal fixé par la loi, il reverse dans certains cas une partie de cette somme à ses assurés. Une telle démarche nécessite l’accord de l’Office Fédéral de la Santé Publique (OFSP).

Cependant, il faut garder à l’esprit que même lorsque l’excédent n’est pas immédiatement restitué, il n’est pas « perdu » pour autant. Les dépenses dépassent régulièrement les prédictions, et le surplus de réserves se résorbe donc naturellement. En aucun cas il ne peut servir à réaliser de bénéfices.

Un pot commun

La question des réserves des assureurs revient régulièrement sur le devant de la scène, en particulier lors de l’annonce du nouveau montant des primes. Elles sont parfois mal perçues, ou vues comme excessives.

Or, il faut garder à l’esprit que ces réserves existent uniquement dans l’intérêt des assurés. L’argent qui les constitue a vocation à rembourser des soins. Quant bien même elles seraient momentanément plus importantes que ne le prévoit la loi, elles seraient alors restituées, ou mises à profit pour amortir des dépenses imprévues.

Tout comme le montant de vos primes, les réserves font l’objet d’une étroite surveillance. Elles ne découlent pas de la volonté des assureurs, mais des obligations légales qui leur incombent.

Enfin, elles s’inscrivent pleinement dans notre système de santé, basé sur la solidarité. En effet, elles ne font aucune distinction entre les assurés, les cantons, les classes d’âge. Il n’y a pas de réserves individuelles, mais un « pot commun » constitué dans l’intérêt de tous.

En somme, ceux qui remettent en question le système de réserves se trompent de cible. Pour agir concrètement contre la hausse de vos dépenses de santé, un petit tour du côté de notre guide de l’assuré est en revanche hautement recommandé !