Le système de santé suisse: solidaire à plus d’un titre

En Suisse, l'accès à des soins de qualité pour tous est un acquis social fondamental. Quelle que soit leur situation, tous les habitants y ont droit par le biais de l'assurance-maladie de base. Clé de voûte de notre système de santé: le principe de solidarité. Il s'exprime entre les assurés bien portants et malades, mais pas seulement. Tour d'horizon des différents piliers solidaires, à la base de notre système de santé.

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Sportive en excellente santé, malade chronique, jeune homme dans la force de l'âge ou arrière-grand-maman en EMS: en Suisse, les primes payées sont identiques, quels que soient l'âge, le sexe ou l'état de santé de l'assuré. Autrement dit, il n'y a pas de lien entre le « risque » que représente un assuré (sa prédisposition à recourir à l'assurance-maladie) et le montant de la prime qui lui est facturé. Contrairement à d'autres assurances, l'assuré qui a engendré des frais médicaux plus conséquents pendant une année ne doit pas payer davantage l'année suivante.

Un pour tous, tous pour un

Basé sur la solidarité, ce système présuppose que les personnes en bonne santé cotisent pour les personnes à la santé plus fragile – et pas uniquement pour elles-mêmes. Dans le cadre d'une opération chirurgicale assortie d'un suivi régulier chez le médecin (par exemple), les frais engendrés par l'assuré dépassent largement le montant de sa prime annuelle. Le surplus sera toutefois absorbé par d'autres assurés en bonne santé, qui n'ont pas occasionné de frais médicaux au cours de l'année (voir exemple concret ci-dessous).

Souvent discutées, les réserves (ou excédents) des caisses-maladie profitent donc à la communauté tout entière des assurés. Il n'existe pas de « compte épargne personnel » et un quelconque décompte individuel serait contraire à l'idée de solidarité. L'avantage de ce système est que chaque assuré peut être soigné quand il en a besoin: il assume uniquement les dépenses liées à sa prime (franchise et quote-part) et n'a pas à renoncer à des soins coûteux pour des raisons économiques.

Exemple concret de financement solidaire des coûts

La situation:

Vera, une assurée d'une caisse du canton de Saint-Gall, subit une opération pour un cancer du sein. Coût de l'intervention: CHF 11 603.

Prime annuelle moyenne dans ce canton pour la caisse de Vera: CHF 3045

Nombre de primes annuelles nécessaire pour financer l'opération de Vera:

11603 CHF/3045 CHF = 3.8

Conclusion:

Il faut 3.8 assurés en bonne santé (qui n'ont engendré aucun frais médical au cours de l'année) pour financer l'opération de Vera.

La compensation des risques, pour un équilibre financier entre les caisses-maladie

Régissant le lien entre les assurés, la solidarité existe également entre les différents assureurs. Le concept de « compensation des risques » permet un rééquilibrage financier entre les caisses-maladie dont l'effectif est composé d'assurés majoritairement en bonne santé et celles qui assurent davantage de profils « à risque » (personnes âgées, malades chroniques, etc.).

Actuellement 4 critères sont définis pour évaluer le « risque » lié à un assuré: l'âge, le sexe, le séjour dans un hôpital ou un EMS au cours de l'année précédente et le coût des médicaments au cours de l'année précédente. Selon les profils d'assurés représentés au sein de leur caisse, les assureurs reçoivent une contribution de compensation ou paient une redevance de risque.

La compensation des risques a été créée pour que les assureurs ne soient pas tentés d'assurer des personnes en bonne santé, en pratiquant la « sélection des risques ». Elle induit également un soutien entre assureurs, qui profite à tous les assurés du pays.

Un système financé aussi par le contribuable

Cependant, les assurances privées n'assument pas seules les coûts de notre système de santé. L'Etat met également la main au porte-monnaie, en particulier dans le cadre des traitements hospitaliers stationnaires. Dans le cas où le patient reste une nuit à l'hôpital après une intervention chirurgicale, le financement est partagé: le canton prend en charge au moins 55 % du traitement, le reste étant à la charge de l'assureur.
En 2016, l'Etat a assumé 17 %  des coûts totaux liés à la santé, contre 36 % pour les assurances privées.

 

La responsabilité individuelle de chaque assuré

Dans un système d'assurance-maladie solidaire, les assurés sont par définition liés les uns avec les autres: cela signifie que chaque comportement se répercute sur l'ensemble. Un tel système exige donc une responsabilité individuelle qui profite à tous.

En Suisse, le mouvement du « Choosing wisely » (« Choisir avec sagesse ») commence à se développer. Problèmes de dos, bilans de santé ou encore choix des génériques: dans plusieurs domaines ce programme promeut une médecine qui agit avec modération, en visant le bien-être du patient. Le libre accès aux soins est utilisé à bon escient ; patients professionnels collaborent pour éviter les sur-diagnostics et les sur-traitements – coûteux et parfois dangereux pour la santé.

En recourant aux prestations médicales avec mesure, le patient améliore son bien-être et favorise la communauté d'assurés tout entière. Ces comportements responsables sont l'une des clés de la pérennité de notre système: la garantie que chaque assuré continuera à bénéficier de soins à chaque fois qu'il en aura réellement besoin.