Rôle n°9

Les réserves pour une assurance-maladie sans dettes

Dans l’intérêt des assurés, et afin d’assurer leur solvabilité à long terme, les caisses-maladie aménagent des réserves légales. Celles-ci sont l’épine dorsale d’une assurance-maladie performante et sans dettes. Les réserves sont alimentées par l’excédent de recettes – les caisses-maladies actives sur le plan social n’ont pas le droit de réaliser de profits.

Contrairement au système de retraite, l’assurance-maladie est fondée sur un financement solidaire. Les réserves d’un assureur-maladie profitent par conséquent à son collectif d’assurés et servent à garantir sa solvabilité à long terme.

La loi sur la surveillance de l’assurance-maladie (LSAMal) stipule : « Dans le domaine de l’assurance-maladie sociale, les assureurs constituent des réserves suffisantes pour garantir leur solvabilité ». Les réserves au début de l’année doivent atteindre un niveau tel que même en cas de fort recul des réserves en l’espace d’une année, celles-ci soient toujours positives à la fin de l’année. Si les réserves ne correspondent pas au minimum légalement prescrit, l’organe de surveillance intervient.

Si un assureur enregistre des recettes supérieures aux dépenses pendant une année, la différence est inscrite dans le compte des réserves. La loi interdit aux assureurs de réaliser un bénéfice dans l’assurance-maladie obligatoire ou de verser des dividendes à des actionnaires suite à un excédent de recettes. Les réserves servent toujours à compenser les pertes des années ultérieures et profitent donc immanquablement aux assurés.

Les réserves garantissent aux assurés et aux fournisseurs de prestations qu’aucun versement complémentaire ne sera exigé au cas où les coûts des prestations excèdent les prévisions, comme c’est le cas par exemple lors de la régularisation individuelle des frais de chauffage après un hiver rigoureux.

Les fournisseurs de prestations quant à eux peuvent être certains que le financement des prestations médicales qu’ils ont fournies sera couvert. Les réserves couvrent aussi le risque d’entrepreneur qu’encourt l’assureur, par exemple en cas de modifications importantes de l’effectif, de baisse des valeurs boursières ou de risques spécifiques à la branche comme une épidémie ou une pandémie.

Actuellement, les réserves des assureurs se monte à 20 % des prestations prises en charge par l’assurance obligatoire. Concrètement, les réserves se montent donc par assuré à environ deux mois de primes. A titre de comparaison, le fonds AVS doit s’élever à 12 mois de dépenses.